Imię i Nazwisko*

Numer domu*

Numer mieszkania

Ulica*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Numer telefonu*

Adres e-mail*

Marka i model sprzętu*

Numer Seryjny

Opis usterki*

Co znajduje się w paczce?*

Preferowana forma płatności po wykonaniu zlecenia:* Preferowana forma płatności po wykonaniu zlecenia:*Gotówka (tylko przy odbiorze osobistym sprzętu)Przelew

Sposób przekazania:* Sposób przekazania:*Chcę, aby kurier odebrał sprzętOsobiście dostarczę sprzęt do serwisuWysyłka w własnym zakresie

Akceptuję politykę prywatności oraz regulamin serwisu.